менингиома

Менингиомы - опухоли, развивающиеся из арахноиадальной оболочки мозга. Частота встречаемости менингиом составляет около 4 случаев на 100000 населения. В большинстве случаев менингиомы являются доброкачественными с очень низкой скоростью роста. Эти опухоли часто не вызывают никаких симптомов и выявляются случайно во время обследований по другим причинам. Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет, чаще олеют женщины (соотношение женщин и мужчин — около 2:1).
Большинство менингиом развиваются спорадически, однако некоторые из них связаны с определенными генетическими заболеваниями и специфическими факторами риска.
Наиболее известные факторы риска развития менингиом: предшествующая лучевая терапия (радиоиндуцированные менингиомы), воздействие ионизирующего излучения, ожирение,
гормональные факторы, воздействие экзогенных гормонов, заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов и рак молочной железы.
Менингиомы экспрессируют рецепторы прогестерона, эстрогена и андрогена на своих мембранах. Длительное применение прогестерона может привести к развитию менингиомы. Более высокая частота возникновения опухолей у женщин связана с гормональными факторами. Заболеваемость менингиомой также тесно связана с поражением родственников первой степени родства и генетическими синдромами, такими как нейрофиброматоз 2 типа, множественная эндокринная неоплазия 1 типа, болезнь фон Хиппеля-Линдау, синдром Ли-Фраумени, болезнь Коудена и синдром Горлина.

Классификация опухолей ЦНС ВОЗ 2021 года выделила 15 гистопатологических подтипов, разделенных на 1, 2 и 3 степени на основе риска рецидива, злокачественных признаков и наличия специфических маркеров.
Типы менингиом по классификации ВОЗ от первой до 3 степени по нарастанию агрессии (WHO G1, WHO G2, WHO G3).
По данным ВОЗ, около 80% менингиом относятся к 1-й степени, около 18,5% — ко 2-й степени и 1,5% — к 3-й степени.

Менингиомы 1-й степени (WHO G1) составляют более 80% случаев, включают 9 гистологических вариантов и не имеют анапластических признаков, наблюдаемых в других степенях. Эти варианты включают менинготелиальный, фибробластический, переходный или смешанный, псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, лимфоплазмоцитарный и метапластический подтипы.

Менингиомы 2-й степени (WHO G2). Гистологичсекие подтипы - хориоидальный, светлоклеточный и атипичный. Обязательно наличие 3х или более из следующих критериев: некроз, стелящийся тип роста, крупноядерность, повышенная клеточность или высокое соотношение ядра к цитоплазме. Количество митозов от 4 до 19 митозов на 10 полей зрения большого увеличения. Менингиома с инвазией в головной мозг в настоящее время считается опухолью 2-й степени.

Менингиомы 3-й степени (WHO G3, анапластичечкая менингиома) - обязательно наличие анаплазии, мутаций промотора TERT , гомозиготной делеции CDKN2A/B и высокой митотической активности (20 или более митозов на 10 полей зрения большого увеличения).

Диагностика: МРТ головного мозга считается золотым стандартом визуализации для диагностики менингиом.

Лечение:
Бессимптомные менингиомы, без наличия эффекта лишнего объёма, без перифокального отёка, с крайне низкой скоростью роста, обычно можно наблюдать, с периодичностью выполнения МРТ один раз в год. Консультация нейрохирурга после каждого МРТ обязательна. Результаты каждой МРТ сравниваются не с предыдущими, а с исследованием, при котором впервые была выявлена менингиома.
В других ситуациях показано активное лечение. Золотым стандартом является микрохирургическое удаление опухоли. Степень радикальности удаления опухоли является фактором оценки риска рецидива менингиомы.
Для определения радикальности удаления менингиомы широко используется классификация Simpson (1957 год), однако более современный подход основывается на послеоперационной МР-волюметрии.
Биопсия/гистологический диагноз: TERT; крайне желательно оценить PDGFR, EGFR, VEGFR, FAK, SMO, MAPK, PI3K, AKT, mTORC1/mTORC2 (возможность "таргетной терапии"), MIB-1, Ki-67(прогноз рецидива), EMAs,Vim, ER & PR (estrogen & progesterone receptor), NF2 - прогноз рецидива и ограничения в образе жизни. Какие именно исследования целесообразны необходимо обсуждать с нейрохирургом и онкологом с учётом конкретной клинической ситуации.

При высоких рисках появления или нарастания неврологического дефицита после операции, возможно рассмотреть проведение лучевого лечения как альтернативного метода.

Лучевое лечение может применяться после хирургического удаления менингиом 2 и 3 степени, что в большинстве ситуаций улучшает общую выживаемость. Адъювантная лучевая терапия при атипичных и злокачественных менингиомах улучшает местный контроль, выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость. Кроме того, адъювантная лучевая терапия после полного хирургического удаления атипичных менингиом может снизить риск рецидива и улучшить местный контроль. Для оценки необходимости лучевого лечения необходимо оценивать остатки опухоли и наличие факторов риска рецидива. Стереотактическая радиохирургия — ещё один вариант лечения для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство. Стереотактическая радиохирургия может применяться при менингиомах основания черепа, а также при рецидивирующих или неполностью резецированных менингиомах, и может проводиться с использованием различных радиохирургических методик.
Стереотактическая радиохирургия, как первый этап лечения, не рекомендуется при выраженном эффекте лишнего объёма опухоли, значительном перифокальном отёке, развитии водянки.

Химиотерапия может быть использована как метод, направленный на попытку снижения скорости роста опухоли при неполностью удаленных, атипичных или злокачественных менингиомах. Подбор лекарств осуществляется на основании данных гистологического анализа опухоли.

Протоколы наблюдения:

Существует несколько протоколов наблюдения. Стандартный протокол - 5 лет с определённой периодичностью выполнения МРТ. Однако самый современный протокол наблюдения учитывает гистологический диагноз, варианты лечения поло-возрастную группу и предписывает наблюдение в течение 10 лет.
Частота рецидивов опухоли, после её радикального хирургического удаления, увеличивается с нарастание степени агрессивности опухоли, и через 5 лет после операции может достигать 7-23% при менингиомах WHO G1 при менингиомах WHO G2 50-55%, WHO G3 72-78%.
Примерно от 1% до 4% менингиом 1-й степени по классификации ВОЗ трансформируются в злокачественные опухоли.